ŻAK-NEXMED

Odpowiedz
na pytania

1. Wybierz miasto*

2. Wybierz kierunek*

3. Prześlij skierowanie z placówki ŻAK (wymagane) – plik PDF lub wyraźne zdjęcie *

Ważne informacje:
Skierowanie to dokument, który otrzymałeś z Żak College. Musi zawierać:

Twoje dane osobowe (imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL)
Nazwę kierunku, na który się zapisujesz
Miejsce odbywania nauki
Pieczątkę szkoły lub podpis potwierdzający, że Żak zamierza Cię przyjąć na dany kierunek

Nie możemy wystawić zaświadczenia lekarskiego, jeśli:

Brakuje skierowania
Został przesłany niewłaściwy plik (np. selfie lub inny dokument), lub
Kierunek lub lokalizacja na skierowaniu nie zgadza się z wybranym powyżej

Przykładowe skierowanie:

Odpowiedz
na pytania

1. Data urodzenia: *

2. Płeć *

3. Historia dotychczasowego zatrudnienia / dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie *

3.1. Nazwa i adres pracodawcy / placówki dydaktycznej *

3.2. Stanowisko pracy/nauki *

3.3. Okres zatrudnienia/nauki *

3.4. Czynniki szkodliwe / uciążliwe *

3.5. Okres zatrudnienia/nauki w narażeniu *

4. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie chorobę zawodową? *

4.1. Jeśli tak, to jaką? *

5. Czy lekarz zalecił Ci zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia? *

5.1. kiedy? *

5.2. z jakiego powodu? *

6. Czy miałeś/miałaś w przeszłości wypadek w pracy? *

6.1. kiedy? *

6.2. opis skutków zdrowotnych wypadku: *

8. Jeśli masz którąkolwiek z powyższych dolegliwości, podaj więcej szczegółów

9. Czy otrzymałeś/otrzymałaś świadczenie rentowe? *

9.1. kiedy? *

9.2. z jakiego powodu? *

9.3. orzeczono stopień niepełnosprawności? *

9.4. Jeśli orzeczono stopień niepełnosprawności, kiedy został ustalony? Jaki stopień i przyczyna (symbol niepełnosprawności) zostały przypisane? *

10. Czy w Twojej rodzinie występowały choroby takie jak alergie (w tym astma), cukrzyca, choroby psychiczne, choroby serca, nadciśnienie tętnicze lub nowotwory? *

10.1. Jeśli tak – podaj więcej szczegółów *

11. Czy masz inne problemy zdrowotne? *

11.1. Jeśli tak, podaj więcej szczegółów *

12. Palenie tytoniu *

12.1. Ile lat paliłeś/paliłaś papierosy? *

12.2. Ile papierosów dziennie paliłeś/paliłaś średnio? *

12.3. Kiedy rzuciłeś/rzuciłaś palenie? (rok, wiek) *

12.1. Od ilu lat palisz papierosy? *

12.2. Ile papierosów dziennie palisz obecnie? *

12.3. Czy zauważasz obecnie problemy zdrowotne związane z paleniem (np. kaszel, duszność, obniżona wydolność fizyczna)? *

13. Inne używki *

13.1. Jakich substancji używałeś/używałaś w przeszłości? (np. alkohol, narkotyki, dopalacze, inne) *

13.2. Jak często i przez jaki okres czasu używałeś/używałaś tych substancji? *

13.3. Kiedy przestałeś/przestałaś ich używać? *

13.4. Czy miały one wpływ na Twój stan zdrowia lub styl życia? *

13.1. Jakich substancji używasz obecnie? (np. alkohol, narkotyki, dopalacze, inne) *

13.2. Jak często i w jakich ilościach ich używasz? *

13.3. Od jak dawna ich używasz? *

13.4. Czy zauważasz wpływ tych substancji na swoje zdrowie lub codzienne funkcjonowanie? *

14. Wzrost *

15. Masa ciała *

16. Ciśnienie tętnicze krwi (RR): Wpisz tylko, jeśli pomiar został wykonany w ciągu ostatnich 3 miesięcy i znasz dokładny wynik (skurczowe/rozkurczowe, np. 120/80 mmHg).

17. Czy masz jakiekolwiek problemy ze wzrokiem w prawym oku? *

17.1. Podaj więcej informacji. *

18. Czy masz jakiekolwiek problemy ze wzrokiem w lewym oku? *

18.1. Podaj więcej informacji *

19. Subiektywna ocena stanu zdrowia *

20. Czy przeszedłeś/przeszłaś operację? *

20.1. Jakie? *

20.2. Kiedy? *

21. Czy jesteś pod opieką poradni specjalistycznej? *

21.1. Jakiej? *

22. Czy przyjmujesz jakieś leki? *

22.1. Jakie? *

Uzupełnij
swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Nie posiadam numeru PESEL

Płeć *

Data urodzenia *

Kraj *

Numer paszportu *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Ulica

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Akceptuję wszystkie powyższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane powyżej. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia * Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie* Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne* Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych* Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi – świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:
- po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji) oraz wystawienia zaświadczenia.
- to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia zaświadczenia.
- uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia zaświadczenia bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny.
- został poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego zaświadczenia. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta.* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y,
– wyrażam zgodę na przekazanie wyników przeprowadzonej konsultacji lekarskiej oraz wystawionego zaświadczenia do właściwej placówki dydaktycznej sieci szkół ŻAK;
– dane te zostaną przekazane wyłącznie w zakresie niezbędnym do spełnienia wymogów formalnych związanych z rozpoczęciem lub kontynuacją nauki;
– mam świadomość, że wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji procesu zdalnego wystawienia zaświadczenia i jego weryfikacji przez placówki szkół ŻAK.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie mailingu [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko wyrażasz zgodę na przesyłanie przez „NEXMED”, na wskazany przez Ciebie w formularzu adres poczty elektronicznej, mailingu z informacjami handlowymi (informacje o usługach, nowościach, promocjach, etc.) dotyczącymi produktów oferowanych przez Spółkę.

* zgody obowiązkowe

Twoje
podsumowanie

Koszt usługi:
49,00 zł

ŻAK-NEXMED

ŻAK-NEXMED

Odpowiedzna pytania

Odpowiedzna pytania

Uzupełnijswoje dane

Twojepodsumowanie

Odpowiedz
na pytania

Odpowiedz
na pytania

Uzupełnij
swoje dane

Twoje
podsumowanie